減額査定について

減額査定通知

当健保では、診療報酬請求明細書(レセプト)の審査支払機関で減額査定が行われ、かつ、受診者の医療機関等の窓口負担額に1万円以上の過払いが生じる可能性が判明した場合、文書にてお知らせします。これを減額査定通知と言います。

医療費の支払いのしくみ

病気やけがをしたとき、私たちは医療機関の窓口へ保険証を提示して、医療費の一部を自己負担します。医療機関は残りの医療費を、審査支払機関を経て健保組合に請求します。健保組合では、その請求書(診療報酬請求明細書=レセプト)に間違いがないかを確認したうえで、再び審査支払機関を通じて、医療機関に支払います。

減額査定 医療費の支払いのしくみ

『減額査定』とは?

審査支払機関は、医療機関から提出されたレセプト(請求書)の記載内容に誤りや病名に対する不適切な診療内容・投薬、健康保険の適用外となる事項がないか等を審査し、誤りがある場合は請求を減額します。これを「減額査定」といいます。
しかし、皆様が医療機関窓口で支払った自己負担額は多く支払ったままです。
健康保険組合では、減額が一定の基準( ※ ) を超えた場合、減額査定があったことを「医療費通知」にてお知らせします。(対象となる方は非常に少ない通知です。)
※厚生労働省が示す基準:窓口での自己負担額に対し1 万円以上の減額が判明したとき

『減額査定』の通知があったら?

『減額査定』の通知は、皆様が医療機関へ医療費の返還の申し出をする足がかりにしていただくためのお知らせです。医療費通知に減額査定対象のマーク(後述)がある場合は、皆様がこの通知を医療機関に持参して、直接申し出てご相談ください。過払い相当額が返還される可能性があります。ただし、皆様と医療機関との相談に、当健保組合が介入することはできません。
なお、診療内容によっては返還されない場合もあります。また、支払いの意思がある医療機関であっても、審査支払機関に対して再審査の申し出または訴訟が提起される場合には、直ちに返還されないことがあります。

【例】医療費総額50 万円で、5 万円の減額査定があった場合(自己負担額3割)

  減額査定前 減額査定後 差額
医療費総額 50万円 45万円 5万円
健保組合負担額 35万円 31万5千円 3万5千円
自己負担額 15万円 13万5千円 1万5千円

◎健保組合への請求は減額査定の結果、35万円→31万5千円となりますが、被保険者が窓口で支払った自己負担額は15万円のままです。減額査定後は13万5千円となるため差額の1万5千円を払い過ぎていることになります。
◎被保険者が医療機関に申し出ることにより、差額の1万5千円が返還される可能性があります。