申請書一覧
【各種申請書提出先】
申請書に記載されている提出先を確認し、ご提出ください。
- 事業所で管理している場合 : 事業所から直接健康保険組合に提出
- 任意継続被保険者の場合 : ご本人様から直接健康保険組合に提出
保険証・適用に関する書式
書式 | 記入例 |
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健康保険被保険者証 滅失・き損届/再交付申請書 | 記入例 |
高齢受給者証 滅失・き損届/再交付申請書 | 記入例 |
被保険者証回収不能届 | 記入例 |
高齢受給者基準収入額適用申請書 | 記入例 |
被扶養者(異動)届 | 記入例 |
被扶養者調書 | 記入例 |
仕送り額に関する誓約書 | 記入例 |
任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
介護保険適用除外 該当・非該当 届 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
書式 | 記入例 |
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出産育児一時金支給申請書 | 記入例 |
出産手当金支給申請書(A4サイズ2枚) | 記入例 |
出産手当金支給申請書(A3サイズ1枚) | |
傷病手当金支給申請書(A4サイズ2枚) | 記入例 |
傷病手当金支給申請書(A3サイズ1枚) | |
療養状況・日常生活状況報告書 | 記入例 |
療養費支給申請書 | 記入例 |
療養費支給申請書(はり・きゅう) | 記入例 |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) | 記入例 |
特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
移送費支給申請書 | 記入例 |
限度額適用認定申請書 | 記入例 |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 |
埋葬料(費)支給申請書 | 記入例 |
保健事業に関する書式
書式 | 記入例 |
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各種補助金請求書(人間ドック・婦人科・一般健診等) | 記入例 |
二次検診 補助金請求書 | 記入例 |
インフルエンザ予防接種補助金請求書(個人立替請求用) | 記入例 |
禁煙外来補助金支給申請書 | 記入例 |
禁煙治療終了証明書 | |
日本金型工業健康保険組合保養所利用申込書 | 記入例 |
その他の書式
書式 | 記入例 |
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健康保険関係事項証明申請 | 記入例 |