申請書一覧
【各種申請書提出先】
申請書に記載されている提出先を確認し、ご提出ください。
- 事業所で管理している場合 ： 事業所から直接健康保険組合に提出
- 任意継続被保険者の場合 ： ご本人様から直接健康保険組合に提出
健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 出産育児一時金支給申請書 | 記入例 |
| 出産手当金支給申請書（A4サイズ2枚） | 記入例 |
| 出産手当金支給申請書（A3サイズ1枚） | |
| 傷病手当金支給申請書（A4サイズ2枚） | 記入例 |
| 傷病手当金支給申請書（A3サイズ1枚） | |
| 療養状況・日常生活状況報告書 | 記入例 |
| 療養費支給申請書 | 記入例 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう） 療養費支給申請書（はり・きゅう）※令和6年10月1日以降施術分 |
記入例 記入例 |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）※令和6年10月1日以降施術分 |
記入例 記入例 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 限度額適用認定申請書 | 記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）支給申請書 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 各種補助金請求書（人間ドック・婦人科・一般健診等） | 記入例 |
| 二次検診 補助金請求書 | 記入例 |
| インフルエンザ予防接種補助金請求書（個人立替請求用） | 記入例 |
| 禁煙外来補助金支給申請書 | 記入例 |
| 禁煙治療終了証明書 | |
| 日本金型工業健康保険組合保養所利用申込書 | 記入例 |
その他の書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険関係事項証明申請 | 記入例 |