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Q. 医療費の仕組みについて教えてください。

A. 健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヶ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合などが各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療明細書が適切な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

Q. 高額な医療費がかかりました。健康保険から給付は受けられるのでしょうか?

医療費(保険診療分)の自己負担が、約80,100円(上位所得者は約150,000円)を超えたとき、その金額を越えた部分は高額療養費として払い戻しされます。また、限度額(約80,100円、上位所得者約150,000円)未満の自己負担のうち35,000円を越える部分は付加給付として、合わせて支払われます。これにより、1人1ヶ月1病院1診療科目ごとの自己負担は約35,000円ですむことになります。(※差額ベッド代などの保険対象外の費用や、入院時の食事代は払い戻しの対象外です)

Q. 保険だけで歯の治療はやってもらえないでしょうか?

A. 必要な治療はすべて保険でやってもらいます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから、金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で見るようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきり言ってください。

Q. 急病で保険証を持たずに病院で自費診療になりましたが、その費用は払い戻しされますか?

A. 自費で支払った場合でも、診療月内で病院窓口に保険証を提示すれば精算できる場合がありますので、まずはお早めに病院窓口へお問い合わせください。それができない場合は療養費支給申請書とその添付書類をマルハン健保に提出して払い戻しの手続きを行うことになります。

Q. 海外旅行中にケガをしましたが、健康保険の給付は受けられますか?

A. 急病でやむを得ず現地の病院にかかった場合などは、いったん医療費の全額を支払い、療養費支給申請書に、現地医師の「診療内容明細書」と「領収書」に日本語の翻訳分を添付して、マルハン健保へ提出します。なお、支給額の算定に用いる邦貨換算率は支給決定日における外国為替換算率(売ルート)を使用します。