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Q. 第三者行為による傷病とは?

A.
交通事故に関する場合
・第三者(相手側)と接触又は衝突などの交通事故で受けたケガ、又は死亡。
・同乗していた車やバイクが事故を起こし受けたケガ、又は死亡。(同乗者が親族であっても適用)
・ひき逃げによって受けたケガ、又は死亡。
交通事故以外の場合
・第三者の暴力行為によって受けたケガや病気、又は死亡。
・他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガや病気、又は死亡。
・飲食店の料理等で食中毒。
・歩行中に建物等からの落下物によって受けたケガ、又は死亡。
・その他 第三者の行為に起因したケガや病気、又は死亡。

Q. 医療機関から「交通事故の場合、健康保険は使用できない」といわれましたが、本当ですか?

A. 交通事故でケガをした場合も健康保険で治療を受けることができます。ただし、健康保険(保険証)を使う場合は、必ずマルハン健康保険組合に連絡をし、承認を受け、すみやかに「第三者行為による傷病届」を届出してください。

Q.通勤途上の事故について、健康保険の給付は受けられますか?

A. 受けられません。 通勤途上に発生した事故で負傷した場合、労災保険から療養の給付を受けることになりますので、当健保組合では給付を行えません。事故にあった場合、先ず事業所(SATO社労士事務所)に連絡して、担当者や労働基準監督署とよく相談して指導を受けてください。 なお、業務中に発生した事故についても、同様に連絡・相談をして、指導を受けてください。

Q.健康保険で治療を受ける際の手続きは?

A.
第三者行為によってケガをし、健康保険(保険証)で治療を受ける際は、健康保険組合に連絡をし、承認を受け、すみやかに「第三者行為による傷病届」を届出していただくことになります。
(提出書類) 
 健保ホームページよりダウンロード可
・「第三者行為による傷病届」
・「事故発生状況報告書」
・「念書」
・「同意書」
・「交通事故証明書」等
また、示談をする場合は、事前に健康保険組合にご相談ください。

Q.第三者行為による医療費は健保組合が負担するの?

A. 第三者行為による医療費は、本来、加害者が全額負担すべきものです。健康保険で診療を受けると、加害者が負担すべき医療費を健保組合が一時加害者に代わって立て替え払いし、あとから加害者又は自動車損害賠償責任保険(任意保険会社)に請求し、求償を受けることになります。
  ※被害者が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険組合が代位取得し、加害者又は自動車損害賠償責任保険(任意保険会社)に請求します。
  〈第三者行為による医療費の流れ〉第三者行為による医療費の流れ