医療費が高額になったとき(高額療養費)

自己負担額が一定額を超えたときには払い戻しがあります
●高額療養費
同一人が同一月に同一保険医療機関等で受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が高額になったとき、自己負担限度額(下記参照)を超えた分が高額療養費として給付されます。当健康保険組合では、自動払いを採用しているため、申請手続きは基本的に不要です。診察月から3ヶ月以後に被保険者の口座へ振り込みます。
なお、高額療養費に該当する見込みのある方は、あらかじめ健康保険組合に「限度額適用認定証」の申請をし交付を受け、それを窓口で提示することで、病院窓口での支払いを法定自己負担限度額でおさえることができます。
●一部負担還元金等(付加金)
さらに当組合では付加給付制度を実施しているため、保険医療機関等で受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が35,000円を超えたときはその超えた額が一部負担還元金等(付加金)として給付されます。高額療養費に該当しない場合でも一部負担還元金等(付加金)は給付されます。
※ 一部負担還元金等(付加金)は1000円未満切捨です。
※市区町村で医療費助成を受けている場合は、公費優先のため支給対象外です。
※ 差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。
※ 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。(世帯合算に該当する場合を除く)

○高額療養費の自己負担限度額

70歳未満と70歳以上75歳未満とでは基準が異なります。

・70歳未満の場合
所得区分 自己負担限度額 多数該当
1 区分 ア 標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
2 区分 イ 標準報酬月額 53万〜79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
3 区分 ウ 標準報酬月額 28万〜50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
4 区分 エ 標準報酬月額 26万円以下 57,600円 44,400円
5 区分 オ 低所得者 (住民税非課税) 35,400円 24,600円
※低所得者とは、市区町村民税の非課税者、生活保護法の被保険者、高額療養費の支給がなければ生活保護法の被保険者になってしまう被保険者

・70歳以上75歳未満の場合
自己負担限度額については、こちら↓のページをご参照ください。
「70歳になると」>「70歳から74歳までの医療費の自己負担割合
限度額適用認定証
・入院することが決まった、または高額な外来診療を受けるとき、あらかじめマルハン健康保険組合に申請をする事により、「限度額適用認定証」の交付を受けることが出来ます。
・医療機関の窓口に「健康保険被保険者証」と合わせて、「限度額適用認定証」を提示していただくことで、医療機関の窓口で支払う入院費用は、高額療養費の自己負担限度額※までとなります。(これを高額療養費の現物給付化といいます。)
・この制度は入院の場合等、経済的負担も大きくなり高額療養費として給付金が還付されるまでの間(3ヶ月~)の負担を軽減するための制度です。(制度を利用する・しないは、ご本人の選択となります。)
表面
裏面

手続き
「健康保険 限度額適用認定申請書」を事業主経由でマルハン健康保険組合に提出してください。

【提出書類】
「健康保険 限度額適用認定申請書」
 ※添付していただく書類はありません。

※70歳以上の方は、健康保険組合にて発行し交付する「高齢受給者証」を提示することで、窓口負担が自己負担限度額までとなります。詳しくはこちら

限度額適用・標準負担額減額認定証
限度額適用認定証をご利用される際、被保険者の方の市区町村民税が非課税者である場合は、自己負担限度額が更に軽減される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付致します。
交付を受けると病院窓口での支払いが低所得者区分(オ)となり、¥35,400(多数該当:¥24,600)までで済みます。

この「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けるには、下記の書類を提出して下さい。

【提出書類】
・限度額適用認定申請書
・限度額適用・標準負担額減額認定申請書
・市区町村民税 非課税証明書(※)

※平成27年8月以降は、平成27年度の「非課税証明書」が必要です!
受診する月 平成26年8月〜平成27年7月 平成27年8月〜平成28年7月
非課税証明書 対象年度 平成26年度 (平成25年1月〜12月の所得) 平成27年度 (平成26年1月〜12月の所得)

一部負担還元金(家族療養費付加金)について マルハン健保では独自の付加給付として、「一部負担還元金」(被扶養者の場合には「家族療養費付加金」)があります。同一の医療機関に、1人1ヶ月につき窓口負担が当組合で定める自己負担限度額(35,000円)を超えた場合、その超えた額(1,000円未満切り捨て)が払い戻しされます。
 

○高額療養費の負担軽減措置

1. 世帯合算
同一世帯、同一月で21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合、その合算額が上記表(※70歳未満の場合)の額を超えた時は、その超えた部分が受けられます。
合算高額療養付加金について マルハン健保独自の付加給付として、合算高額療養付加金があります。
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額から1件あたり35,000円を差し引いた額(1,000円未満不支給)が支給されます。

2.多数該当
同一世帯の70歳未満の被保険者・被扶養者が直近12か月の間に高額療養費の支給を3回受けた時は、4回目からは以下の表の額を超えた時は、その超えた部分が受けられます。
区分 月額(4回目から)
上位所得者 83,400円
一般 44,400円
低所得者 24,600円

3.特定疾病にかかる特例
厚生労働大臣の定める人工透析を必要とする慢性腎不全患者、血友病患者、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の患者の長期高額疾病の治療にかかる自己負担額については、月額1万円(慢性腎不全患者のうち月収53万円以上の上位所得者は月額2万円)までとなります。

手続き
【提出書類】
・特定疾病療養受療証交付申請書
※当健康保険組合より「健康保険特定疾病療養受領証」を受け、医療機関受診時に、被保険者証とともに提出してください。

4. 75歳到達月の高額療養費の特例
被保険者本人が後期高齢者医療の被保険者の資格を取得したことにより、健康保険の被保険者の資格を喪失したとき、または被扶養者本人が75歳に達したとき、もしくは、被保険者が75歳に達することにより被扶養者でなくなったとき、自己負担限度額が特例により本来額の2分の1になり、資格喪失後に加入する国民健康保険等の自己負担限度額も2分の1になります。(被保険者の誕生日がその月の初日の場合は除く)