【 各種申請用紙ダウンロード用 】
事項 | 提出書類 | 届出書・ 申請書 ダウン ロード | 記入例 ダウン ロード |
保険証・資格 | 1.健康保険被保険者証 滅失・き損届/再交付申請書 | ||
2.高齢受給者証 滅失・き損届/再交付申請書 | |||
3.被保険者証回収不能届 | |||
4.高齢受給者基準収入額適用申請書 | 扶養 | 5.被扶養者(異動)届 | |
6.被扶養者調書 | |||
7.仕送り額に関する誓約書 | |||
出産・育児 | 8.出産育児一時金支給申請書 | ||
9.出産手当金支給申請書(A4サイズ2枚) | |||
〃 (A3サイズ1枚) | |||
病気・ケガ | 10-1.傷病手当金支給申請書(A4サイズ2枚) | ||
〃 (A3サイズ1枚) | |||
10-2.療養状況・日常生活状況報告書 | |||
11-1.療養費支給申請書 | |||
11-2.はり・きゅう申請書 | |||
11-3.あんま・マッサージ申請書 | |||
12.特定疾病療養受療証交付申請書 | |||
交通事故 | 13.事故発生状況報告書 | ||
14.第三者行為による傷病(事故)届 | |||
15.自損事故による傷病届 | |||
16.念書(同意書) | |||
17.誓約書 | |||
18.損保賠償責任保険契約内容 | |||
19.人身事故証明書入手不能理由書 | |||
入院 | 20.移送費支給申請書 | ||
21.限度額適用認定申請書 | |||
22.健康保険標準負担額減額申請書 | |||
退職 | 23.任意継続被保険者資格取得申請書 | ||
24.任意継続被保険者資格喪失届 | |||
埋葬 | 25.埋葬料(費)支給申請書 | ||
介護保険 | 26.介護保険適用除外届 | ||
保健事業 (健診・人間ドック等) | 27.各種補助金請求書(人間ドック・婦人科・配偶者健診等) | ||
28-1.二次健診補助金請求書 | |||
28-2.二次健診結果報告書 | |||
29.インフルエンザ予防接種補助金請求書(個人立替請求用) | |||
30-1.禁煙外来補助金利用申込書 | |||
30-2.禁煙外来補助金支給申請書 | |||
30-3.禁煙治療終了証明書 | |||
31.契約保養所補助金申請書 | |||
32.日本金型工業健保保養所利用申込書 | |||
その他 | 33.健康保険関係事項証明申請 |
【プリントアウトの手順】
1.必要な書類のアイコンをクリック2.お持ちのブラウザ画面に、アクロバットリーダーでPDFファイルが開かれる
3.ブラウザ、もしくはアクロバットリーダーの「プリント」をクリック
4.お持ちのプリンタのプリンタドライバの設定画面が開く
(お好みの用紙サイズ、方向、カラーorモノクロに設定して下さい)
5.プリンタドライバの設定画面で「プリント」をクリック
【各種申請書提出先】
申請書に記載されている提出先を確認し、ご提出ください。・事業所で管理している場合
事業所から直接健保組合に提出
・任意継続被保険者の場合
ご本人様から直接健保組合に提出