申請書ダウンロード

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【 各種申請用紙ダウンロード用 】

事項 提出書類 届出書・
申請書
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記入例
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保険証・資格 1.被保険者証・高齢受給者証 滅失(き損)届・再交付申請書 PDF PDF
2.被保険者証回収不能届 PDF PDF
3.高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF  
扶養 4.被扶養者(異動)届 PDF PDF
5.被扶養者調書 PDF PDF
出産・育児 6.出産育児一時金請求書 PDF PDF
7.出産手当金請求書(A4サイズ2枚) PDF PDF
    〃    (A3サイズ1枚) PDF
病気・ケガ 8.傷病手当金請求書(A4サイズ2枚) PDF PDF
    〃    (A3サイズ1枚) PDF
9.療養費支給申請書 PDF PDF
10.特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF
交通事故 11.事故発生状況報告書 PDF PDF
12.傷病(事故)届(その1) PDF PDF
13.傷病(事故)届(その2) PDF PDF
14.念書(同意書) PDF PDF
15.誓約書 PDF PDF
16.損保賠償責任保険契約内容 PDF PDF
17.人身事故証明書入手不能理由書 PDF PDF
入院 18.移送費支給申請書 PDF PDF
19.限度額適用認定申請書 PDF PDF
20.健康保険標準負担額減額申請書(A4サイズ2枚) PDF PDF
       〃        (A3サイズ1枚) PDF
退職 21.任意継続被保険者資格取得申請書 PDF PDF
22.任意継続被保険者資格喪失届 PDF PDF
埋葬 23.埋葬料(費)請求書 PDF PDF
介護保険 24.介護保険適用除外届 PDF PDF
保健事業
(健診・人間ドック等)
25.人間ドック(本人・家族)補助金請求書 PDF PDF
26.婦人科検診 補助金請求書 PDF PDF
27.二次健診補助金請求書 PDF PDF
28.インフルエンザ予防接種補助金請求書(個人立替請求用) PDF PDF
29.配偶者健診補助金請求書 PDF PDF
その他 30.健康保険関係事項証明申請 PDF PDF

 

【プリントアウトの手順】

1.必要な書類のアイコンをクリック
2.お持ちのブラウザ画面に、アクロバットリーダーでPDFファイルが開かれる
3.ブラウザ、もしくはアクロバットリーダーの「プリント」をクリック
4.お持ちのプリンタのプリンタドライバの設定画面が開く
(お好みの用紙サイズ、方向、カラーorモノクロに設定して下さい)
5.プリンタドライバの設定画面で「プリント」をクリック

 

【各種申請書提出先】

・外部委託している事業所
委託会社経由で提出
(ただし、「任意継続被保険者資格取得申請書」「任意継続被保険者資格喪失届」および「健康診断補助金請求書」「二次健診補助金請求書」「インフルエンザ予防接種補助金請求書」は、直接、健保組合に提出してください)

 

・事業所で管理している場合
事業所から直接健保組合に提出